Uzupełnienie oświadczenia do wniosku  „Granty PPGR”

Rodzaj danych	Uzupełnić dane	
Imię i nazwisko opiekuna prawnego/pełnoletniego ucznia szkoły średniej składającego oświadczenie, telefon kontaktowy		
Imię i nazwisko ucznia		
Data urodzenia ucznia		
Adres zamieszkania ucznia	
Miejscowość:………………………………………………………………..
Ulica: …………………………………………………………………………..
Nr domu: …………………………………………………………………….
Kod pocztowy: ……………………………………………………………
Poczta: …………………………………………………………………………	
Dane krewnego, który pracował w PPGR oraz rodzaj pokrewieństwa z uczniem.

	Imię i nazwisko krewnego: ……………………………………………………………………………………………..……
Data urodzenia krewnego:
………………………………………………………………………………………………….
Stopień pokrewieństwa krewnego z uczniem: np. pradziadek/prababcia/dziadek/babcia/ojciec/
matka/opiekun prawny*:
……………………………………………………..……………………………………………
Nazwa i miejsce PPGR w którym pracował krewny*:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Lata pracy w PPGR (przedział w latach) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

*Wymaga dołączenia dokumentu potwierdzającego.	

Oświadczam,  że  powyższe  dane  są  zgodne  ze  stanem  faktycznym.

Wykaz dokumentów potwierdzających stopień pokrewieństwa oraz fakt zatrudnienia 
w PPGR:

1.	…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.	……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5.	……………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.	……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………                                         ……………………………………………………………………………………………………….
data		   	             czytelny podpis Rodzica/Opiekuna prawnego/pełnoletniego ucznia