Załącznik do umowy nr……………………………… z dnia……………………..

								  	                                  ….................................................
(data i miejsce złożenia sprawozdania)

SPRAWOZDANIE 
Z REALIZACJI ZADANIA W ZAKRESIE TWORZENIA WARUNKÓW SPRZYJAJĄCYCH ROZWOJOWI SPORTU W GMINIE KLUCZBORK  

Rodzaj Sprawozdania	Częściowe / Końcowe	
Pełna Nazwa Klubu Sportowego		
Data zawarcia umowy		
Tytuł zadania	
	
Termin realizacji zadania	Data rozpoczęcia		Data zakończenia		

I. Sprawozdanie merytoryczne

Krótki opis wykonanego zadania ze wskazaniem osiągniętego celu oraz miejsca jego realizacji	

	
Harmonogram zadania /terminarz poszczególnych działań, przeprowadzonych rozgrywek, turniejów/
	
Poszczególne działania	Termin realizacji poszczególnych zadań	

	

II. Część finansowa sprawozdania 
Dla ułatwienia obliczeń, część finansowa może zostać wypełniona w arkuszu kalkulacyjnym (np. excel) dostępnym na stronie www.kluczbork.eu 

1.	Zestawienie kosztów realizacji zadania	
 Koszty planowane (zgodne z ofertą)	Koszty poniesione	
 Lp.

	Rodzaj kosztów 

	Koszt całkowity
(w zł)
	Z tego z 
dotacji 
(w zł)

	Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat beneficjentów
(w zł)	Wkład osobowy i rzeczowy (w zł)	Koszt całkowity
(w zł)
	Z tego z
dotacji 
(w zł)

	Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat beneficjentów
(w zł)	Wkład osobowy i rzeczowy 
(w zł)	 	

1

2

3
										
4										
…	…	
								
Ogółem										

2.	Źródła finansowania zadania
	
	Koszty planowanie – zgodnie z ofertą	Koszty poniesione	
	zł
	%
	zł	%	 	
Koszty pokryte z dotacji
					 	
Wkład własny finansowy 
(środki własne, środki z innych źródeł) 					 	
Wkład własny niefinansowy 
(osobowy i rzeczowy)					
Wpłaty beneficjentów					
Ogółem
		100		100	 	

Zestawienie faktur (rachunków)

l.p.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu	Data wystawienia faktury 	Nazwa wydatku	Kwota	W tym ze środków z dotacji	W tym ze środków własnych i wpłat beneficjentów	

								

								

III. DODATKOWE INFORMACJE

……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

........................................................................................................................................
podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta